Šta je to epilepsija?

4. Lečenje epilepsije

Izmena životnog stila

Neposredno po postavljanju dijagnoze epilepsije potrebno je načiniti neke promene u načinu života. Promena načina života je potrebna da se, s jedne strane ne bi provocirali napadi i da napadi, s druge strane, ne bi doveli do daljeg pogoršanja zdravlja.

1. Situacije i radnje koje mogu dovesti do napada ili do povećanja učestalost napada su sledeće:
   • Neredovna ishrana. Vrlo je važno ne preskakati obroke, to je važnije i od toga koja vrsta hrane se uzima
   • Nedovoljno spavanja. Neispavanost je najčešći razlog za pogoršanje bolesti. Ovo treba imati stalno na umu i izbegavati sve situacije koje dovode do poremećaja ili uskraćivanja sna.
   • Visoka telesna temperatura. Važno je naročito za malu decu, i u svim situacijama kada dođe do povećanja telesne temperature, treba brzo reagovati kako na sam uzrok, tako i u smislu brzog spuštanja temperature
   • Jako uzbuđenje. Često se navodi da je napadu prethodilo uzbuđenje ili iznenađenje.
   • Zloupotreba psihoaktivnih supstanci
   (na prvom mestu su kokain i amfetamin, ali i neki analgetici i drugi dozvoljeni lekovi, ako se uzimaju u prekomernim dozama)
   • Zloupotreba alkohola. Između ostalog, alkohol deluje kao sedativ nervnog sistema, tako da konzumiranjem alkohola dolazi do nekontrolisanih oscilacija razdraženja ili sedacije nervnog sistema. Ova nestabilnost može da olakša pojavu epileptičnog napada. S druge strane, alkohol remeti dejstvo lekova, može da smanji njihovu efikasnost, a može da dovede i do nekontrolisane pojave nepovoljnih nuzefekata.
2. Da eventualni napad ne izazovu teže posledice potrebno je da se izbegavaju sve situacije i radnje, u kojima bi iznenadni gubitak svesti mogao da dovede do povređivanja same osobe ili drugih u okruženju. Nabrojaću neke od njih:
   • Rad na visini bez osiguranja.
   • Rad pored vatre ili duboke vode
   • Plivanje bez bliskog nadzora
   • Ekstremni sportovi (alpinizam, padobranstvo, ronjenje…)

Opšti principi lečenja lekovima

Cilj lečenja epilepsije je:

1. organizovati normalan život,
2. biti bez napada (sa potpunom kontrolom napada) i
3. biti bez neželjenih efekata lekova

Nekada se ovaj cilj lako postiže, ali često neka od ove tri karike popusti.

Kada započeti lečenje lekovima?

Da bi se započelo lečenje lekovima koji sprečavaju napade (antiepileptički lekovi, antiepileptici) neophodan uslov je da se zaista radi o epilepsiji, tj da je postavljena dijagnoza epilepsije. Ovo nekada nije lako i zahteva određeno vreme. Po definiciji, dijagnoza epilepsije se ne postavlja posle samo jednog napada, tako da se i lečenje retko započinje posle samo jednog napada. Izuzetak su oni epileptični sindromi (dijagnostikovani na osnovu tipičnih opisa napada, EEG-a i drugih nalaza) kada je potpuno izvesno da će se napadi javljati i dalje ukoliko se ne leče. Tada se lek uvodi i posle prvog napada, odmah po postavljanju dijagnoze.

Da li je neophodno da se leči svaka epilepsija?

Postoje neki tipovi epilepsije kada nije neophodno uopšte uvoditi ikakve lekove. Ovo se prvenstveno odnosi na neke tipove epilepsije gde su epileptični napadi retki i javljaju se samo u određenom životnom periodu (npr. neke benigne dečje epilepsije). Nije neophodno lečiti ni provocirane epileptičke napade, tj napade koji se javljaju u okviru druge bolesti ili stanja (napadi kod febrilnosti, neispavanosti, napadi kod alkoholizma i zloupotrebe psihoaktivnih supstanci). Prvi pristup ovakvim tipovima epilepsije je IZBEGAVANJE provocirajućih situacija (borba protiv povišene temperature, dovoljno spavanja, izbegavanje psihoaktivnih supstanci i alkohola itd.). Često je ovakav pristup dovoljan, i ako se savet lekara poštuje, napadi se ne ponavljaju i bez specifičnog lečenja antiepilepticima.

Ko treba da leči epilepsiju?

Ključne odluke, kao što su postavljanje dijagnoze, započinjanje lečenja, izmene neodgovarajuće terapije itd. treba da donese lekar sa znanjem i iskustvom iz ove oblasti (neurolog, poželjno epileptolog). Redovne kontrole nekomplikovane epilepsije može da vodi i lekar opšte prakse. Pored formalnog znanja, potrebno je da lekar ima i neke druge osobine (što je poželjno za sve lekare), kao što su zainteresovanost za pacijenta, dovoljno vremena i strpljenja da odgovori na sva pitanja koja muče pacijenta ili njegove roditelje, pedantnost i doslednost u praćenju, strpljenje za one pacijente gde lečenje ne krene najbolje od početka.
U svakom slučaju, izaberite lekara i držite se njega. Često menjanje lekara može samo da deluje zbunjujuće za samog pacijenta.

Koji lek izabrati?

Izbor leka svakako treba prepustiti lekaru. Na “tržištu” lekova postoji veliki spisak antiepileptika, a ako se uzme u obzir i njihove kombinacije, izbor je još veći. Svi lekovi su odobreni od odgovarajućih komisija, i preporučuju se za određeni tip epilepsije. Ne postoji jedan lek koji deluje na sve vrste epilepsije (mada postoje takozvani antiepileptici sa “širokim spektrom”). Takođe ne postoji garancija da će lek koji se preporučuje kao najbolji za određeni tip epilepsije, zaista i delovati u konkretnom slučaju. Lečenje epilepsije pada teško onima koji žele brz i potpun efekat odmah po započinjanju lečenja, bez obzira da li se radi o pacijentima ili njihovim doktorima. U većini slučajeva nađe se odgovarajući lek ili kombinacija lekova, ali se retko desi da to bude “iz prve”. Zato se i zahteva strpljenje i doslednost kod lečenja epilepsije.

Kako uzimati lek, koliko puta dnevno?

Svaki antiepileptik ima svoju farmakodinamiku i farmakokinetiku (kako brzo dospeva u krvotok, koliko se brzo razlaže, da li lako dolazi do mozga, koje su koncentracije leka u krvi neophodne za postizanje kontrole napada, za koje vreme se postižu, koliko vremena je potrebno da se obezbedi stabilni nivo leka u krvi, kojim putem se lek odstranjuje iz organizma, koliko brzo se odstranjuje itd). Na osnovu ovih osobina se određuje oblik leka, njegova doza i učestalost uzimanja. Neki lekovi se uzimaju jednom dnevno, neki dva puta (bolje je reći na 12 h) a neki tri puta dnevno (na 8 h), pa i češće. Ispitivanja su pokazala da se češće greši (tj. preskoči ili zaboravi doza) ukoliko se lek uzima više puta dnevno. Zato se farmaceutske kompanije trude da proizvedu oblik leka koji deluje duže, tako da se uzima umesto tri samo dva puta dnevno. Ovo objašnjava zašto se neki oblici istog leka uzimaju dva, a neki tri puta dnevno.

Šta uraditi kada se lek zaboravi?

I pored pedantnosti, koja je neophodna kod uzimanja lekova, dešava se da se jedna doza leka preskoči, tj. zaboravi. Ukoliko ste u mogućnosti, uzmite lek upravo tog trenutka kad ste shvatili da je vreme za uzimanje leka prošlo. Nemojte čekati vreme sledeće doze. A kad dođe vreme za sledeću dozu (ukoliko nije prošlo manje od trećine vremena između doza) uzmite redovno i tu dozu. Bolje je povećati neznatno nivo leka u krvi nego ostaviti par sati da nivo leka nastavi da pada do vremena sledeće doze. Jer upravo u tom periodu može nivo leka u krvi pasti do granice kada više ne kontroliše napad i da do napada dođe. Dešava se, s druge strane, da se slučajno preskoči doza leka a da se ništa ne desi, i tada pacijent koji ne razume procese u organizmu pomisli da mu lek nije ni potreban, te povremeno pa sve češće preskače lekove i sebe dovodi u vrlo opasnu situaciju, iznenadne pojave napada koji se dugo nisu događali, i koji su na žalost obično teži i nekada otporni na uobičajenu terapiju. Zato je važno, ne “eksperimentisati” sa redovnim uzimanjem lekova, lekove uzimati redovno. A pre ili kasnije dođe vreme kad se može razmišljati u ukidanju leka, i to tada treba uraditi pod kontrolom i u dogovoru sa doktorom.

Koliko dugo se uzimaju lekovi?

Antiepileptici ne leče epilepsiju, oni samo sprečavaju napade. S druge strane, sprečavanjem napada duže vreme, smanjuje se verovatnoća da će se napad ikada desiti. Najbolji pokazatelj trenutka odluke o ukidanju leka je vremenski period bez napada. Što je on duži, verovatnoća da i po ukidanju leka neće doći do pojave napada je veća. Međutim, ima takvih tipova epilepsije gde rizik od ponovnog dobijanja epileptičkog napada traje jako dugo, i tada se ukidanje leka ne preporučuje.
Retko kada se lek uzima kraće od godinu dana, nekada je potrebno uzimati ga i mnogo duže, nekad čak i doživotno. U svakom slučaju, pacijent se mora pripremiti i prihvatiti neminovnost stalnog uzimanja leka na duže staze.
Kada se odluka o ukidanju leka donese, neophodno je da se strogo poštuje procedura ukidanja leka. Antiepileptici se nikada ne ukidaju naglo, potrebno je postepeno smanjenje doze leka. Nekada je za ovo smanjenje potrebno nekoliko meseci, nekada svega nekoliko nedelja, što zavisi od vrste leka.

Da li postoje neželjeni efekti antiepileptika?

Svaki lek ima neke neželjene efekte. Neki lekovi su poznati po tome što su im nuzefekti teški i opasni, kod drugih su ovi efekti retki i blagi. Antiepileptici su negde na sredini. Međutim, uvek se procenjuje da li je njihov poželjan efekat veći od negativnog. Generalno govoreći, poželjan efekat je veći, inače lekovi ne bi bili ni registrovani, ne bi ih bilo u apotekama. Lekovi koji se uzimaju na duže staze mogu da deluju i na normalne procese u organizmu, pa je potrebno povremeno kontrolisati pokazatelje funkcionisanja organizma (laboratorijske analize, najčešće krvnu sliku i probe jetre).
Neki antiepiletici ispoljavaju neželjene efekte pri uvođenju leka (promene po koži kod Lamotrigina, na primer). Preporuka je da se ovi lekovi uvode postepeno, da se prvo daju jako male doze, i da se vrlo strpljivo doza leka povećava. Na taj način se neželjeni efekti znatno ređe javljaju.
Drugi lekovi imaju neželjene efekte pri visokim dozama (duple slike i nestabilnost kod karbamazepina, opadanje kose kod valproata). Ovde se jednostavnim smanjenjem doze, nekada za vrlo malo, gubi ovaj neželjeni efekat a ostaje poželjno, antiepiletično dejstvo.
Pospanost se javlja kao neželjeni efekat kod nekih lekova (Phenobarbiton npr.), i tada se preporučuje da se ti lekovi uzimaju u večernjim satima, pred spavanje, kada pospanost ne može da smeta.
Neki lekovi imaju vrlo specifične nuzefekte (suženje vidnog polja kod vigabatrina, npr).

Kako antiepiletici deluju na trudnice?

Posebno se treba razmotriti problem štetnosti lekova kod trudnica i mogućnost pojave urođenih anomalija kod dece majki koje su uzimale antiepileptik u trudnoći. Neki antiepileptici daju veći broj abnormalnosti (teratogenost) od drugih, ali rizik uvek postoji. S druge strane izvestan rizik postoji i kod trudnica koje ne uzimaju nikakve lekove, to je takozvani opšti rizik. Rizik kod majki sa antiepileptikom je nešto veći. Da bi se ovaj rizik smanjio, neophodno je strogo poštovati sve potrebne radnje kojim se mogu sprečiti ili rano otkriti postojanje malformacija kod ploda ovakvih majki. To podrazumeva posebno konsultovanje sa stručnjakom za epilepsije i odabranim ginekologom, pripremu pre koncepcije, i stalni nadzor u toku trudnoće, i tokom porođaja, pa i kasnije. Na taj način se rizik pojave malformacije kod novorođenog deteta smanjuje, i skoro dovodi na nivo opšteg rizika.

Hirurško lečenje

Neurohirurško lečenje se nekada preporučuje za epilepsije otporne na lekove, i takve se operacije rade u specijalizovanim centrima. Ovakve operacije se rade unazad više od pola veka, i poslednjih godina daju dobre rezultate kod izabranih pacijenata. Neophodno je opsežno ispitivanje pre predlaganja ovakvog lečenja, da bi se precizno odredio deo mozga koji je odgovoran za napade.
Postoje tri vrste hirurškog lečenja. Prvi metod podrazumeva uklanjanje dela mozga koji predstavlja okidač za napade (tzv fokus). Drugim metodom se samo presecaju veze u mozgu između identifikovanog fokusa i ostalih delova mozga, i na taj način se sprečava širenje nenormalnih moždanih impulsa. Obe ove operacije mogu da se rade samo u “nemim” delovima mozga, gde nisu smešteni centri za značajne funkcije (kao što je na primer centar za govor), što dodatno ograničava hirurško lečenje.
Treći vid hirurškog lečenja ne podrazumeva operaciju mozga. Ovde se radi o implataciji (ugrađivanju) malog aparata pod kožu (kao što se radi kod ugradnje pacemakera kod nekih srčanih oboljenja), i povezivanju za deseti moždani živac (koji se zove nervus vagus) u predelu vrata. Aparat povremeno stimuliše ovaj živac, a vagus preko svojih vlakana ove stimuluse prenosi do mozga i tamo dovodi do smanjenja epileptične aktivnosti. Na taj način se smanjuje epileptička aktivnost u obolelim delovima mozga.

Ketogena dijeta

Ovo je specijalna dijeta, vrlo bogata mastima i siromašna ugljovodonicima i koristi se za lečenje epiolestije. Ova dijeta stvara hemikalije koji se nazivaju ketoni i koji se nalaze u moždanom stablu i mogu da spreče pojavu epileptičkih napada kod nekih ljudi, prvenstveno kod dece. Obično se preporučuje samo tamo gde lekovi ne dovode do poboljšanja jer je samu dijetu vrlo teško sprovesti. Kod neke dece dolazi do dramatičnog poboljšanja, ali često ne deluje, čak i kad se striktno sprovodi. Zato je treba primeniti samo ukoliko to predloži neurolog.