Šta je to epilepsija?

2. Klasifikacija - vrste epilepsije i napada

Jedna od glavnih karakteristika epilepsije jeste njena raznorodnost.
Za razumevanje ove oblasti neophodno je jasno razlikovati epileptični napad od epilepsije.

Epileptični napad

Epileptični napad je zajednički imenitelj svih epilepsija. Ima svoj početak, trajanje i kraj. Postoje događanja koja mu prethode i koja slede po završetku napada. Nekada se dešava u određeno doba dana ili noći, za vreme spavanja, u toku buđenja, ili u budnosti. Nekada su napadi vezani za određene, često vrlo specifične situacije. Po izgledu, epileptični napadi se razlikuju. Postoji širok spektar napada, od "blagih" napada, koji se jedva primete, često i ne zapažaju od posmatrača ili same osobe, pa do "velikog napada", ranije zvanog Grand mal, napada koji je dugi niz vekova bio jedini prepoznatljivi znak epilepsije.

Epilepsija

Za postavljanje dijagnoze epilepsije potrebno je da se epileptični napadi ponavljaju, tj. potrebna su bar dva neprovocirana napada. Pored tipa napada, kod epilepsije se procenjuju i mnoge druge osobine: postojanje poznate etiologije, učestalost napada, vreme pojave prvog napada, reagovanje napada na lekove, pojava i drugih smetnji (mentalna zaostalost, problemi u govoru...), EEG nalaz i dr. Sagledavanjem svih ovih karakteristika može se preciznije reći o kom tipu epilepsije se radi (dijagnostikovanje epileptičnog sindroma). To znači, da se tada sigurnije može odrediti tip lečenja, izabrati najbolji lek, ali i prognozirati uspešnost lečenja i tok bolesti.

Podela epileptičnih napada

Postoji preko 30 tipova epileptičnih napada, od veoma blagih, tako da se teško i primete, do upečatljivo markantnih.
Najčešći su sledeći epileptični napadi:

Tonično klonični napad
Apsans napad
Mioklonični napad
Jednostavni parcijalni napad
Kompleksni parcijalni napad

Napadima mogu da prethode izvesne smetnje (aura, prodromi). Svi napadi mogu da se jave samostalno, ili u kombinacijama. Često konkretni napad nema jasne karakteristike jednog tipa, već ima pojedine karakteristike različitih napada. Napad nekada može da počne sa karakteristikama jednog tipa, a da potom preraste u drugi tip napada (prerastanje parcijalnih u tonično klonični napad, tzv “generalizacija”). Neki epileptični napadi su karakteristični za određene epileptične sindrome, a kod nekih epilepsija se viđa i više različitih tipova napada.

Aura

Neki epileptični napadi počinju sa predznakom. Aura na latinskom znači vetrić, povetarac i nekada se javlja kod ljudi koji samo što nisu dobili napad. Obično se opisuje kao nelagodnost u stomaku koja se polako penje ka grlu, traje nekoliko sekudni i prethodi tonično kloničnom napadu. Postoje i drugi opisi aure, i vrlo su raznoliki, ali im je zajedničko da se javljaju vrlo kratko pred sam napad, i kod iste osobe se uglavnom javljaju na isti način. Aura je u stvari sam početak napada, i pretstavlja parcijalni napad koji se generalizuje.

Tonično klinični napad

Tonično klinični napad (ranije nazivan Grand mal napad) spada u generalizovane napade. Napad se obično sastoji iz više faza.

(1) Prva, tonična faza, počinje iznenadnim gubitkom svesti i grčem svih mišića tela. Tada je lice u grču, oči poluotvorene sa očnim jabučicama uperenim naviše. Vilice su u početku ukočene, poluotvorene a ubrzo dolazi do stezanja vilica i tada obično dolazi i do ugriza jezika. Ekstremiteti su ispruženi i ukočeni. Zbog stezanja mišića grkljana može se javiti i krik, koji traje 2 do 12 sec. Za vreme ove faze, zbog grča disajne muskulature nema pokreta disanja. Cela prva, tonična faza napada traje 10 do 20 sekundi.
(2) Druga, klonična faza nadovezuje se na prvu fazu, trzajevima svih mišića. Trzajevi nastaju zbog naizmenične smene jake zategnutosti i opuštanja mišića. Trzajevi su ritmični i u početku brzi ali malih amplituda, da bi postepeno postajali sve sporiji, ali sve većih amplituda. Očni kapci podrhtavaju, ekstremiteti se trzaju, disajni mišići dovode do čujnog krkljanja ili isprekidanog krika. Vilice se stežu i opuštaju u istom ritmu i može da dođe do ugriza jezika. Mišići jezika svojim grčevima mogu da pljuvačku pretvore u penu, a ukoliko postoji i ugriz jezika, pena postaje krvava. Ova faza traje 20 do 30 sekundi.
(3) Faza iscrpljena nadovezuje se na kloničku fazu. Trzajevi prethodne faze postepeno prestaju dolazi do opuštanja mišića, disanje se uspostavlja, ali je u početku otežano, čujno. Može doći do popuštanja sfinktera i umokravanja. Pacijent je bez svesti, ali postepeno počinje da reaguje, spontano se pokreće. Ova faza traje 1 do 5 minuta, a zatim nastupa postepeni oporavak sa postepenim dolaženjem k svesti. Obavezni znaci napada: gubitak svesti, tonusni generalizovani spazam, generalizovani klonusni trzajevi, karakteristična hronološka evolucija, i vegetativne promene. Neobavezni znaci: ugriz jezika, popuštanje sfinktera.

Apsans napad (Petit mal, fr. – pti mal)

Apsans napad (raniji naziv Petit mal – pti mal). Apsans napad se odlikuje naglim početkom i završetkom u vidu prekida svesti i ispadom drugih mentalnih funkcija, uz minimalne motorne znake. Osoba sa ovim tipom napada iznenada i naglo prekida aktivnost i u bukvalnom smislu je odsutna u toku čitavog napada. Oči su okrenute malo naviše, pogled je prazan i ukočen, kao da gledaju u prazno. Može postojati sitno treptanje. Ne dolazi do pada, obično se zadrži položaj u kome je osoba bila na početku napada. K svesti se dolazi naglo, nastavlja se započeta aktivnost. Sama osoba nije svesna napada (o napadu obično sazna po reakcijama prisutnih, što može da deluje zbunjujuće). Napadi obično remete uobičajenu aktivnost, tim više, ukoliko su duži. Sam napad traje od 6 do 25 sekundi, najčešće 8 do 15 sekundi. Postoje i kraći napadi, ali se oni teže klinički primećuju (jasno se vide na EEG snimanju). U toku napada osoba ne reaguje na pozive, ali pri kraju napada poziv po imenu može da prekine napad. Pored tipičnog apsans napada postoje i atipični apsansi sa manje naglim početkom i završetkom ili prisutnim i motornim ispoljavanjem, u smislu promene položaja tela (laganim spuštanjem, sedanjem, okretanjem glave..) ili izraženijim treptanjem sa trzajevima cele glave, ili automatskim (nesvesnim) radnjama ruku, lica..

Mioklonični napad.

Bilateralni mioklonus je glavna karakteristika ovog tipa napada, a u stvari predstavlja iznenadni, kratkotrajni nevoljni pokret u vidu trzaja. Obično zahvata mišiće obe strane, najuočljiviji je na ekstremitetima. Svest je očuvana i osoba je svesna napada. Ako nešto drži u ruci, obično predmeti ispadaju iz ruku, i tada izgleda kao da ih osoba baca. Često se ovi napadi javljaju u jutarnjim satima, u prvom satu posle buđenja. Pored epileptičkog mioklonusa postoje i drugi tipovi, a precizno određivanje tipa mioklonusa radi se EEG registracijom.

Jednostavni parcijalni napad

Samo ime kaže da su ovo napadi koji zahvataju samo jedan deo organizma (tj. potiču iz jednog dela mozga). Zavisno od toga, koja funkcija je zahvaćena, napadi mogu da budu motorni (u vidu ukočenosti, podrhtavanja ili trzajeva jednog dela tela), ili somatosenzitivni (u vidu trnjenja, bridenja, bockanja, strujanja, žarenja, paljenja, ali i kao gubitak osećaja u jednom delu tela). Parcijalni napadi mogu da imaju i druge karakteristike, nekada vrlo neobične, kao što su na primer: okretanje glave i pogleda u jednu stranu, ispuštanje neobičnih glasova, doživljavanje neobičnih zvukova (zviždanje, kucanje, muzički tonovi) osećanje neobičnih, nekada izrazito neprijatnih mirisa (miris na upaljenu gumu), doživljavanje neobičnih ukusa u ustima (ukus peska, metalni ukus..). Motorni, ali i somatosenzorni napadi obično počinju u jednom delu tela, mogu da se tu zadrže tokom celog trajanja napada, ali mogu i da se šire na ceo region, čitav ekstremitet, ili da zahvate i drugi ekstremitet i lice iste strane (Džeksonov marš, nazvan po lekaru koji je prvi opisao ovakav tip širenja parcijalnog napada). Jednostavni parcijalni napad može da se završi kao takav, ali može da preraste u složeni parcijalni napad ili da se generalizuje, kada dolazi do gubitka svesti i nastupanje klasičnog tonično-kloničnog napada.

Složeni parcijalni napad

Ovaj tip napada se ranije nazivao "psihomotorni napad" i "temporalni epileptični napad". Klinički ovaj tip napada se ispoljava na različite načine, ali neke karakteristike su uvek prisutne. Uvek postoji izmenjeno stanje svesti (ne u kvantitativnom smislu – znači ne u smislu pospanosti, kome, već u smislu smanjene svesnosti tj. osoba nije svesna radnji koje vrši - otuda i naziv "automatizmi" za ovaj tip napada). Često postoji nesećanje za sam događaj. Pojavljuju se pokreti i radnje koje se ponavljaju bez svrhe. Ovi automatizmi mogu biti u vidu mljackanja, oblizivanja, žvakanja, coktanja jezikom, gutanja i retko pljuvanja (alimentarni automatizmi). Pokreti mimične muskulature sa izmenama različitih izraza lica, ili zauzimanja određenog položaja celog tela. Pokreti ekstremiteta u vidu četkanja odeće, čačkanja po kosi, grebanja po licu, pljeskanje rukama, trljanje po butinama, otkopčavanje dugmadi, preturanje po džepovima, privlačenje predmeta ili pridržavanje za druge osobe, skidanje delova odeće (kravate, šala, šešira) retko se nastavlja do potpunog svlačenja. Kretanje u toku složenog parcijalnog napada može da bude u smislu nastavljanja koračanja koje je postojalo i pre napada, ili počinje sa napadom, i tada osoba sa ovim tipom napada može da se kreće sa obilaženjem prepreka, ali i da udara u njih. Može da se kreće praveći krugove, ili čak da trči. Nekada osobe sa ovim tipom napada mogu da nastave da voze bicikl ili automobil i tada predstavljaju veliku opasnost za sebe i druge.
Ovaj tip napada se završava postepeno, a može, s druge strane, da preraste u generalizovni konvuzivni napad (kaže se da je nastupila sekundarna generalizacija).

Epileptični status

Epileptični napad koji traje neobično drugo, ili serija epileptičnih napada između kojih osoba ne dolazi k svesti zove se epileptični status. Epileptični status je ozbiljno stanje i zahteva hitno lečenje.

Ostali tipovi epileptičkih napada

Postoje i drugi tipovi napada, uglavnom su ređi i obično imaju karakteristike različitih napada. Nekada su ovi napadi potpuno atipični, pa čak i takvi da se ne prepoznaju kao epileptični događaj.

Podela epilepsija (epileptičnih sindroma)

Epilepsije se grubo mogu podeliti na dve grupe.

Idiopatske epilepsije
Kod ovih epilepsija se ne zna uzrok ali se pretpostavlja da su najbitniji nasledni faktori. Obično nema drugih oštećenja. Idiopatske epilepsije uglavnom dobro reaguju na antiepileptične lekove.
Simptomatske epilepsije
Ove epilepsije su posledica nekog prepoznatljivog uzroka, (strukturalna moždana lezija nastala pri porođaju ili kasnije)
Kod simptomatskih epilepsija lečenje se može usmeriti u dva pravca:
- Na sprečavanje napada, uglavnom lekovima koji sprečavaju napade (antiepileptici)
- Na lečenje samog uzroka koji je doveo do pojave epilepsije

Postoje i druge podele epilepsija. Uzimajući u razmatranje uzrast kada se epileptični napadi javljaju, mogu se razmatrati epilepsije u dečjem i odraslom uzrastu. I dalje, ima specifičnih vrsta epilepsija za svaki period detinjstva, kao što i u različitim godinama odraslog života određene vrste epilepsija dominiraju.
Tako, na primer, idiopatske epilepsije se uglavnom javljaju u detinjstvu i ranoj adolescenciji.
S druge strane, simptomatske epilepsije, kao posledica porođajne traume mozga, javljaju se u ranom detinjstvu, a kao posledica moždanog udara ili alkoholizma u kasnim decenijama života.

Epileptični sindromi

Kao dodatak klasifikacije napada, postoji i poseban sistem klasifikacije epileptičkih sindroma. Epileptični sindromi se određuje na osnovu kliničkih karakteristika, uzrasta prvog napada, porodične istorije epilepsije, vrsta epileptičkih napada, postojanje udruženih neuroloških znakova, EEG specifičnosti itd.
Postavljanje dijagnoze epileptičkog sindroma omogućava doktoru da precizno predvidi tok bolesti i prognozu, obezbedi genetski savet, i izabere odgovarajuću terapiju.
Epileptički sindromi su jasno i precizno definisane epilepsije. Obuhvataju samo jedan deo svih epilepsija, tj. ne mogu sve epilepsije da se svrstaju u neki od epileptičkih sindrom.